Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng những quyền lợi nhất định khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên không khó tránh khỏi những lúc bị mất thẻ bảo hiểm y tế. Vậy, mất thẻ bảo hiểm y tế được hưởng bảo hiểm khi đi khám không?
Câu hỏi: Xin chào luatdanviet.com Em đang có ý định qua bệnh viện khám nhưng không tìm thấy thẻ bảo hiểm y tế. Cho em hỏi, nếu thẻ bị mất, em muốn đi khám chữa bệnh luôn thì phải làm sao để được thanh toán chi phí? Em cảm ơn. – Hà Thương (Phú Yên).
Trả lời:
Làm lại thẻ BHYT bị mất nhưng chưa đến hạn cấp, thanh toán chi phí thế nào?
Căn cứ Điều 18 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Theo đó, khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:
Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
Như vậy, người bị mất thẻ bảo hiểm y tế, đã đi làm lại thẻ cần xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ và giấy tờ tùy thân sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh như mức được hưởng.
Cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:
Khám chữa bệnh đúng tuyến
+ 100% chi phí khám chữa bệnh: bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo…
+ 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh: người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
+ 95% chi phí khám chữa bệnh: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
+ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Khám chữa bệnh trái tuyến
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến với tỷ lệ dưới đây:
– 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
– 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
– 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Được thanh toán tiền khám chữa bệnh khi mất thẻ BHYT không? (Ảnh minh họa)
Mất thẻ nhưng chưa làm lại, được hưởng BHYT khi đi khám không?
Với trường hợp bị mất thẻ nhưng chưa kịp đi làm lại, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi. Tuy nhiên, người bệnh phải tự thanh toán trước tiền khám chữa bệnh, sau đó làm hồ sơ yêu cầu quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp.
Theo khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT , ngoài các trường hợp được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp theo điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế còn được thanh toán trong trường hợp sau:
c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Bên cạnh đó, tại Công văn 5823/BYT-BH về trả lời một số kiến nghị của BHXH Việt Nam nêu rõ:
[…] căn cứ vào điểm c, khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế, Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trường hợp người bệnh không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp là phù hợp với quy định của pháp luật về BHYT, phù hợp với thực tiễn, đảm bảo quyền lợi của nguời tham gia BHYT.
Theo đó, Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá:
+ 0,15 lần mức lương cơ sở với trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú. Mức hưởng tối đa là 223.500 đồng.
+ 0,5 lần mức lương cơ sở với trường hợp khám chữa bệnh nội trú. Mức hưởng tối đa là 745.000 đồng.
(Mức lương cơ sở 2021 là 1,49 triệu đồng).
Để được thanh toán mức hưởng khi mất thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa kịp làm lại. Người bệnh cần chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Thành phần hồ sơ (Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)
– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):
+ Giấy chứng minh nhân thân.
+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán
– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Nộp hồ sơ: người bệnh hoặc người nhà nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú).
Thời hạn giải quyết
Trong vòng 40 ngày, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán cho người bệnh hoặc thân nhân.
Như vậy, có thể hiểu dù đã làm hồ sơ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế bị mất hay chưa kịp làm thì người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, với trường hợp chưa làm lại thẻ thì phải tự thanh toán trước, sau đó mới được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp với mức hưởng như trên.
Do đó, để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế với mức cao nhất, người bị mất thẻ bảo hiểm y tế nên nhanh chóng thực hiện thủ tục làm lại thẻ.
Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế thực hiện thế nào?
Như đã đề cập, thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất, theo đó người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ. Cụ thể thủ tục thực hiện như sau:
Thành phần hồ sơ
– Người tham gia: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định 505/QĐ-BHXH).
– Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).
Nơi nộp hồ sơ
– Cơ quan BHXH cấp huyện nếu người tham gia thuộc đối tượng thuộc BHXH cấp huyện quản lý.
– Cơ quan BHXH cấp tỉnh nếu người tham gia thuộc đối tượng thuộc BHXH cấp tỉnh quản lý.
Thời hạn giải quyết hồ sơ
Theo khoản 2 Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 32 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, thời gian cấp lại thẻ bảo hiểm y tế như sau:
Trường hợp không thay đổi thông tin: trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.
Trường hợp thay đổi thông tin: không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
